domingo, 3 de octubre de 2010

EVALUACIÓN DE ERITROCITOS

Cortesia de:  Lcda. Herminia Yánez
1. Elementos normales
2. Anormalidades morfológicas (forma, tamaño y coloración)
3. Presencia de inclusiones eritrocitarias (anillos de cabot, corpúsculos de Howell –Jolly,
punteado basófilo, etc)
4. Anormalidades en el arreglo (fenómeno de pila de monedas o Roleaux: Aumento de
CHCM, disparidad en Hb/Hto
5. Eritroblastos:
a. Eritroblastos + Dacriocitos (células en lágrima)  médula ósea activada
b. Eritroblastos + macrocitos ovalados  anemia megaloblástica
6. Corrección leucocitaria cuando existe eritroblastosis en un frotis de sangre periférica
(OBBLIGATORIA)
Leucocitos corregidos xmm3 = 100 x N° de leucocitos
N° Eritroblastos + 100
RETICULOCITOS
1. Indicador clínico de eritropoyesis
2. Policromatofilia en extendido de sangre periférica
3. Útil para diagnóstico y evolución de las anemias
4. Corregir en caso de anemias severas, la reticulocitosis observada como macrocitos
policromáticos en extendido de sangre periférica (desviación reticulocitaria) que puede dar
lugar a la falsa impresión de capacidad regenerativa medular
Reticulocitos corregidos = N° de reticulocitos x Hto Px
Hto estándar (45%)
Pacientes Valores de referencia (%)
Adultos Hombres: 0,5 – 2,5
Mujeres : 0,5 – 1,5
Niños 0,5 – 4,0
Recién nacidos 2,0 – 6,0
Lactante 2,0 – 5,0
ANÁLISIS PARA LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANEMIA
1. Perfil hematológico básico:
a. Hemograma (Hb – Hto – Recuento celular de leucocitos, hematíes y plaquetas –
plaquetas - Indices hematimétricos)
b. Revisión de extendido sanguíneo para realizar diferencial leucocitario y morfología
de hematíes y plaquetas (etapa de uso OBLIGATORIO)
c. Recuento de reticulocitos
d. Investigación de drepanocitos
2. Orientación etiológica
INDICES ERITROCITARIOS O HEMATIMÉTRICOS
1. Volumen corpuscular medio (VCM): VCM =( Hto/eritrocitos) x 10 (VR: 80 – 100)
fentolitros (fl)
Expresa “Citosis” (tamaño eritrocitario)
< 80 fl microcitosis
> 100 fl  macrocitosis
2. Hemoglobina corpuscular media (HCM): HCM = ( Hb/eritrocitos) x 10 (VR: 26 – 31)
picogramos (pg)
<31 pg  hipocromía
3. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): CHCM = (Hto/Hb) x 100 (32
– 36) %
Expresa “cromia”
<32 %  Hipocromía
32 - 36%  Normocromía
NOTA: No existe la hipercromía, si la hemoglobina in vivo realmente sobrepasara el CHCM 36%
se cristalizaría. En los casos donde se detecta se sospecha de Esferocitos o interferencias
relacionadas con el fenómeno de Roleaux otras situaciones que afecten la disposición o
morfología de los eritrocitos
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA SEGÚN LOS INDICES HEMATIMÉTRICOS
Anemia VCM (fl) CHCM (%)
Normocítica/normocró
mica
80 - 100 32 – 36
Microcítica/hipocrómic
a
< 80 < 32
Macrocítica/normocró
mica
> 100 32 – 36
AMPLITUD DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA (RDW O ADE)
1. Medida cuantitativa de la variación del tamaño eritrocitario
2. Correlaciona con anisocitosis
3. Útil en la clasificación de las anemias
4. Rango de referencia normal: 11,5 – 14,5%
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN RDW O ADE
Anemia VCM (fl) RDW (%)
Talasemia menor < 80 Normal
Ferropénica < 80 Alto
ANÁLISIS SEGÚN LA ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA
1. CARENCIALES
a. Ferropénica:
i. Causa más frecuente de consulta hematológica
ii. Anemia microcítica y/o hipocrómica
iii. VCM < 80 fl y HCM < 32 %
b. Megaloblástica:
i. VCM > 100 fl
ii. Anemia macrocítica
iii. Determinación de Acido fólico y Vitamina B12 (Necesario para
complementar el estudio) incluir Factor intrínseco
2. Hemoglobinopatías
a. Diagnóstico a través de:
i. Electroforesis de hemoglobina (medio ácido o alcalino)
ii. Cuantificación de Hb A2 (microcolumna de DEAE – celulosa –
Desnaturalización alcalina (Beta Ke)
Hb fetal
iii. Hemoglobina S
Hemoglobin
a
Valores de
referencia (%)
A1 98
A2 < 3,3
Fetal < 2%
3. Anemias hemolíticas: (defecto de membrana  fragilidad osmótica (prueba decisiva)
4. Eritroenzimopatias:
a. Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
b. Piruvato kinasa
5. Otras causas de anemia
a. Talasemias (anemia microcítica/hipocrómica y hemolítica)
b. Enfermedad de Hb S
c. Enfermedad de Hb C
d. Enfermedad de Hb S/C
e. Beta- talasemia
f. S – Talasemia

ASPECTOS GENERALES DE LA MORFOLOGIA ERITROCITARIA

ASPECTOS GENERALES DE LA MORFOLOGIA ERITROCITARIA
Basado en Protocolo de la Asociación Española  de Hematología

Los glóbulos rojos que no presentan anormalidades se informa como:
NORMALES EN MORFOLOGIA
En aquellos FSP en los que se encontramos anormalidades se reporta cada patología.

ANISOCITOSIS:
El término anisocitosis implica presencia de células de diferente tamaño, para evaluarla se tiene en cuenta el número de estas en el promedio de 10 campos y se informa::

NORMAL
LIGERA
MODERADA
MARCADA
0 - 5
6 - 15
16 - 30
Mayor de 30
ADE
16.1 - 18
18.1 - 20
Mayor de 20.1

Se debe tener cuidado con estas apreciaciones, ya que en la practica se puede observar el ADE aumentado por causas diferentes a la anisocitosis, como es el caso de poiquilocitosis con microesferocitosis, esquistocitos, anulocitos, leptocitos, debido a que estas células son de menor tamaño y pueden tener un registro en volumen menor que en un discolito, llegando incluso a ser menores de 30 f. También se puede encontrar un VCM aumentado por el diámetro de ovalocitos, eliptocitos, sin necesidad de hablar de células macrocíticas, o detectar el ADE aumentado con un VCM normal en pacientes con anemias dimorfas, en los que vamos a encontrar poblaciones tanto de micro como de macro en el FSP. La importancia es corroborar los resultados que arrojan los equipos con la observación minuciosa del FSP Para evaluar la intensidad de micro y macrocitosis se tiene en cuenta los siguientes parámetros:
Se informa por cruces dependiendo de la cantidad de glóbulos rojos microcíticos o macrocíticos  en un promedio de 10 campos. Para realizar la macrocitosis y la microcitosis con el VCM tenemos en cuenta los siguientes parámetros:

INDICE
NORMAL
LIGERA (+)
MODERADA (++)
MARCADA (+++)

0 -5
6 - 15
16 - 30
Mayor de 30
Micro:
VCM (fl)

81 - 99

80 - 70

69 - 60

Menor de 60
Macro:
VCM (fl)

80 - 99

100 - 108

109 - 120

Mayor de 120

POIQUILOCITOSIS:
Se habla de poiquilocitosis cuando encontramos variaciones en la forma de los glóbulos rojos. Se informa como ligera, moderada o marcada con presencia de…… y se especifica a expensas de que esta dada y en que intensidad cada una.
NORMAL
LIGERA (+)
MODERADA (++)
MARCADA (+++)
0 -5
6 - 15
16 - 30
Mayor de 30
Ejemplo: moderada poiquilocitosis con presencia de codocitos (++) y eliptocitos (+)
El anterior dato se obtiene del promedio de cada una de las diferentes formas  y el valor total de la poiquilocitosis será la sumatoria de todas. Se tendrá en cuenta tanto la sumatoria de todas las células de diferente forma como el dato individual de cada una de las formas.
En la siguiente tabla se observa las diferentes formas con la nomenclatura estandarizada y su relación con el VCM:
FORMA ANORMAL
NORMAL
LIGERA (+)
MODERADA (++)
MARCADA (+++)
RELACION CON EL VCM
Esferocito
0
1 -5
6 - 15
Mayor de 15
No afecta
Acantocito
0
1 -5
6 - 15
Mayor de 15
No afecta
Drepanocito
0
1 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Codocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Leptocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Eliptocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Aumenta
Equinocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
No afecta
Esquistocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Ovalocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Aumenta
Anulocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Estomatocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye
Dacriocito
1
2 -5
6 - 15
Mayor de 15
Disminuye

HIPOCROMIA:
Se considera los glóbulos rojos hipocrómicos, cuando su contenido de hemoglobina es inferior al normal. La carencia de hemoglobina severa o marcada, por lo general, trae como consecuencia que los glóbulos rojos se deforman produciéndose formas anormales y carentes de hemoglobina, como los codocitos, anulocitos, y leptocitos entre otros.
Para evaluar la hipocromía se debe contar diez campos, sacar el promedio de glóbulos rojos hopocrómicos y compararlo con la tabla que presenta a continuación:

INDICE
NORMAL
LIGERA
MODERADA
MARCADA


(+)
(++)
(+++)

0 - 5
6 - 15
15 – 30
Mayor de 30
HCM (pg)
29 - 33
28 - 27
26 - 25
Menor de 24

POLICROMATOFILIA:
Un aumento en la policromatofilia observada en FSP es reflejo de una medula ósea en estrés que esta respondiendo a la hipoxia generada por la no disposición de oxigeno en los tejidos. Estos glóbulos rojos policromáticos del estrés tienen un tamaño superior a los policromáticos de respuesta medular normal. La policromatofilia se relaciona directamente con reticulocitos revelados con la coloración supravital. Observamos policromatofilia en anemias hemolíticas congénitas o adquiridas, anemias deficitarias en tratamiento. Para informar la policromatofilia se debe contar diez campos, sacar un promedio y comparar con la siguiente tabla

INDICE
NORMAL
LIGERA
MODERADA
MARCADA


(+)
(++)
(+++)

0. – 1.5
1.6 – 2.5
2.6 – 3.5
Mayor de 3.6
Reticulocitos (%)

0.5 – 1.5

1.6 - 4

4.1 - 6

Mayor de 6



INCLUSIONES ERITROCITARIAS:
  1. PUNTEADO BASOFILO: El punteado basófilo fino se observa generalmente en trastornos caracterizados por la alteración en la biosíntesis de la hemoglobina como en los síndromes diseritropoyėticos, hemoglobinopatias. El punteado basófilo grueso se observa en procesos tóxicos como en intoxicaciones por plomo, no obstante, cualquiera de los dos fino o grueso se puede encontrar indiscriminadamente en cualquiera de los casos mencionados.

  1. CUERPOS DE HOWELL – JOLLY: Los observamos en todas las anemias hemolíticas graves, anemias diseritropoyėticas. Un pequeño número de estas inclusiones aparece tras la esplenectomía, la asplenia congénita, en la mielofibrosis avanzada y en la eritroblastosis fetal

  1. ANILLOS DE CABOT:El anillo por lo general se encuentra asociado a otras inclusiones como el punteado basófilo.

  1. CUERPOS DE PAPPENHEIMER: Son indicativos de alteraciones en la eritropoyesis, especialmente en la observada en las anemias sideroblásticas, talasemias, alcoholismo grave y otros procesos diseritropoyėticos. Lo podemos observar también en los síndromes postesplenectomía

INDICE
NORMAL
LIGERA
MODERADA
MARCADA
C.Howell - jolly
0
(+)
(++)
(+++)
C. Pappenheimer
0
1 - 2
3 - 5
Mayor de 6
Punteado basófilo

0

1 - 2

3 - 5

Mayor de 6
Anillos de cabot
0
1 - 2
3 - 5
Mayor de 6

FENOMENO DE ROULEAUX: El fenómeno de rouleaux , o pilas de monedas, se observa frecuentemente en hiperproteinemias (mieloma múltiple) y macroglobulinemias, también se puede observar en enfermedades inflamatorias crónicas. La valoración del fenómeno de rouleaux (promedio en diez campos) y como lo indica la siguiente tabla:

NORMAL
LIGERA
MODERADA
MARCADA

(+)
(++)
(+++)
0
1 - 5
6 - 15
Mayor a 15

AUTOAGLUTINACION:
La autoaglutinación, es provocada especialmente los autoanticuerpos tipo crioaglutininas, se detecta desde el momento de realizar el extendido, ya que se presenta un grado de dificultad al extender la sangre y en los bordes hay evidencia clara de aglutinación.
Se informa como paciente autoaglutinado sin tener en cuenta la intensidad. La demostración de las crioglobulinas se realiza, colocando en un baño de maría a 37”C la muestra por no menos de 20 minutos, al cabo de ese tiempo se retira y se hace inmediatamente un extendido, si se va a realizar contaje automatizado, hacerlo de la misma manera. La presencia de crioglobulinas queda evidenciada al observar el frotis sin aglutinación importante.

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

  • Teniendo en cuenta el ADE (ancho de distribución eritrocitaria)
VR: 10 -15%
  • Teniendo en cuenta el VCM (volumen corpuscular medio)
VR: 80 – 100 fl

  • ANEMIAS MICROCITICAS HOMOGENEAS

ADE NORMAL Y VCM DISMINUIDO
  1. Talasemias
  2. Anemias secundarias a enfermedades crónicas

  • ANEMIAS MICROCITICAS HETEROGENEAS

ADE AUMENTADO Y VCM DISMINUIDO
  1. Anemia ferropėnica
  2. Algunas anemias hemolíticas de tipo inmune

  • ANEMIAS MACROCITICAS HOMOGENEAS

ADE NORMAL y VCM AUMENTADO
  1. Anemia megaloblástica
  2. Anemias aplasia
  3. Anemias hemolíticas
  4. Hemoglobina SS
  5. Presencia de aglutininas frías

·         ANEMIAS NORMOCITICAS HOMOGENEAS

VCM NORMAL Y ADE NORMAL
  1. Anemias secundarias a enfermedades crónicas
  2. Hemoglobina s, c
  3. Pacientes transfundidos
  4. Pacientes en quimioterapia (LLC)
  5. Hemorragias
  6. Esferocitosis hereditaria

·         ANEMIAS NORMOCITICAS HETEROGENEAS

VCM NORMAL Y ADE AUMENTADO
  1. Deficiencia de hierro, vitamina b12 o folatos
  2. Anemia sideroblástica
  3. Pacientes transfundidos